Nastere vaginala dupa cezariana – intre dorinta fireasca si nebunie

Acest articol e preluat de pe blogul dr Marius Romila din Bucuresti, sursa initiala e aici https://drmariusromila.wordpress.com/2015/06/12/nasterea-vaginala-dupa-cezariana-intre-dorinta-fireasca-si-nebunie/

Ce este VBAC? Daca citesti acest articol, probabil ca stii deja. Dar pentru cei care au ajuns aici din greseala o sa spun: „Vaginal birth after C section” sau „Nasterea naturala dupa cezariana (NVDC)”. Pana la nastere insa, femeile trec prin travaliu. Si apare, astfel, o abreviere mai putin cunoscuta, dar care imi pare mai potrivita: TOLAC (trial of labor after C section).

De ce acest articol? Pentru ca in ultimii ani m-a preocupat subiectul si pentru ca tot mai multe femei care au trecut printr-o cezariana vor sa incfemeie in travaliuerce o nastere naturala. Unii se vor intreba de ce o femeie cu capul pe umeri ar vrea sa-si asume aceste riscuri. (Cu totii stim ca sunt foarte multe, nu?? 🙂 ) Si eu mi-am pus problema la inceput. Raspunsul l-am primit tot de la voi: pentru ca, in cele mai multe situatii, nasterea naturala vindeca o trauma. Imi intreb tot timpul pacientele de ce au facut cezariana prima data. Explicatiile sunt diverse, de la planificarea operatiei din motive personale („pentru ca asa am vrut atunci”, „eram foarte tanara si nu stiam”, „mi-era frica de durere”, „pleca doctorul in concediu”), la ratiuni medicale („mi-a recomandat doctorul pentru ca e prea mare copilul” sau din contra prea mic, „e in suferinta fetala cronica”, „are cordonul in jurul gatului de X ori”, „am bazinul ingust”, „copilul nu s-a intors sau sta oblic”, „am discopatie lombara sau luxatie de sold, un perineu spastic, varice vulvare , HPV, rana pe col, herpes, streptococ, trombofilie, hepatita, hemoroizi”, „sunt la prima nastere”, „nu mai sunt tanara”, sau „sunt prea tanara”, „sunt mica de inaltime”, „sunt prea slaba sau prea grasa”, „port 35 la pantof”, „am placenta imbatranita”, „am tensiune”, „port ochelari”, „o sa fie greu natural, n-o sa te poti controla si o sa faci pipi pe tine imediat dupa nastere sau in menopauza”, „doare foarte tare”, „risti sa te rupi”, „sotul n-o sa te mai iubeasca dupa” 🙂 …) si lista poate continua.

Sa nu uitam nici de cezarienele la cald, facute intr-un moment sau altul al travaliului, de foarte multe ori din cauze obiective, dar, din pacate, de atatea ori nejustificat (nu merge travaliul, n-ai contractii bune, colul e spastic, bebele nu s-a angajat, bataile inimii nu sunt ok, copilul sufera). Cred ca am auzit cam tot ce se poate auzi. In orice caz, toate isi doresc sa incerce. De ce??? Pentru ca, intre timp, au aflat ca, de fapt, nasterea naturala e mai buna, pentru ca s-au recuperat foarte greu dupa cecezariana stilizatazariana, le-a fost greu cu alaptarea sau cu copilul in brate, pentru ca simt ca se putea si altfel sau ca au fost manipulate medical, pentru ca isi doreau foarte mult sa nasca natural si nu s-a putut atunci.

In afara situatiei in care viitoarea mama intra in cabinet si iti spune „vreau sa nasc natural acum si stiu ca ma puteti ajuta in sensul asta”, in practica m-am intalnit des cu situatia in care sunt intrebat ce recomand: o noua nastere prin cezariana sau un VBAC. Trebuie sa spun ca alegerea finala este a dumneavoastra si nu e cea mai usoara. Fiecare femeie trebuie sa aleaga pentru sine, pe baza unor informatii medicale corecte, tinand cont de experienta anterioara legata de nastere si de suportul medical sau familial disponibil. In ceea ce ma priveste, rare au fost cazurile in care a trebuit sa descurajez un potential VBAC.

Ce trebuie sa stiti daca optati pentru TOLAC? Internetul abunda de informatii, unele contradictorii. In cele ce urmeaza voi incerca sa raspund unor intrebari generale legate de TOLAC si sa sistematizez recomandari ale asociatiilor de profil din SUA, Canada, Marea Britanie si Franta. Sunt recomandari bazate pe studii mari, cu semnificatie statistica. Unele dintre concluzii va pot descuraja prin prisma riscurilor mai mari asociate VBAC-ului versus cezarienei elective repetate (ERCD). Desigur, sunt doar statistici. Fiecare dintre voi are dreptul si datoria de a alege. Exista, insa, tendinta umana de a da crezare statisticilor care ne convin si a le nega pe cele care nu ne avantajeaza.

1. Ce  sanse am sa nasc natural?
Aproape toate statisticile dau reusita pentru nastere naturala dupa cezariana in proportie de 70-75%.

2. De ce sa nasc natural? Poate unul din avantajele urmatoare te va convinge:
– Lipsa unei noi interventii chirurgicale
– Perioada mai scurta de recuperare
– Risc mai mic de infectii
– Pierderea de sange redusa
– In cazul in care va doriti mai multi copii, nascand natural reduceti riscurile asociate cu chirurgia pelvica repetata (histerectomie, aderente, leziuni intestinale si vezicale,  patologie placentara)
Pe langa acestea, mentionate de „The American College of Obstetricians and Gynecologists” as mai adauga si:
– Alaptarea si stabilirea legaturii precoce mama – copil
– Functia de vindecare amintita anterior

3. Care sunt riscurile TOLAC vs riscurile ERCD?
Se impart in riscuri maternale si riscuri fetale.
Riscuri maternale
– Ruptura cicatricei uterine sau chiar a uterului (desi este foarte rara, e o complicatie serioasa ce poate pune in pericol viata mamei si a fatului. De aceea nu se recomanda travaliul in cazul in care mana are un risc crescut de ruptura uterina).
Ruptura uterina reprezinta o sectiune totala a tuturor straturilor uterului, incluzand seroasa (invelisul exterior), iardehiscenta uterina este o ruptura partiala, ce lasa seroasa intacta si nu asociaza decat arareori complicatii hemoragice.
United States National Institute of Child Health and Human Development a stabilit un risc de ruptura uterina de 0.468% pentru TOLAC si 0.026% pentru ERCD.
– Infectia, histerectomia post natala, hemoragia si transfuzia perinatala, riscul de tromboza. Nu exista diferente statistic semnificative intre cele doua modalitati de nastere, desi balanta inclina usor in favoarea TOLAC.
– Mortalitatea materna este foarte mica pentru ambele nasteri – 0.004% pentru TOLAC vs 0.013% pentru ERCD.
– Morbiditatea materna este mai mare cand VBAC esueaza si se impune cezariana de urgenta, asociata cu riscuri hemoragice, infectioase si chirurgicale mult mai mari decat cele legate de o nastere cezariana programata.
Riscuri fetale
– Mortalitatea – riscul absolut e mic, dar TOLAC e asociata cu mortalitate perinatala / neonatala semnificativ crescuta 0.13% /0.11%pentru TOLAC vs 0.05%/0.06% pentru ERCD
– Encefalopatia hipoxica ischemica (privare cerebrala de oxigen) – si aici avantajul e de partea nasterii prin cezariana 0.046 % vs 0%
– Probleme respiratorii – tahipneea (frecventa respiratorie inalta) tranzitorie a nou nascutului apare, insa, mai des dupa cezariana 3.6%(TOLAC) vs 4.2%(ERCD)
– Scorul Apgar (nota la nastere) la 5 minute nu difera semnificativ intre cele doua
– Leziunile traumatice predomina la cei nascuti prin ERCD
– Procentul de intubari cauzate de lichid amniotic meconial (apare in cazul suferintelor fetale) este semnificativ crescut in nasterile naturale
– Sepsisul neonatal este, de asemenea, mai intalnit la nasterile naturale 5% vs 2%

4. Cand este crescut riscul de ruptura uterina?
Tipul cicatricei
– inciziile joase segmento transversale ce sunt standard in operatiile cezariene asociaza un risc mic de ruptura
– inciziile verticale comporta riscuri suplimentare si de aceea nu se recomanda TOLAC, desi informatii noi arata ca incizia verticala joasa suporta VBAC

Grosimea cicatricei uterine – desi vehiculata ca ar avea semnificatie pe principiul „cu cat cicatricea e mai groasa, cu atat sansele sunt mai mari” si contraindicand VBAC la o grosime mai mica de 3.5 mm, evaluarea ecografica din ultima luna de sarcina s-a dovedit nerelevanta pentru succesul nasterii

Timpul scurs intre cele 2 nasteri – clasic se recomanda minimum 2 ani, dar poate fi incurajat travaliul si la intervale de minimum 6 luni intre cezariana si momentul conceptiei (French College of Gynecologists and Obstetricians)

Complicatii similare anterioare

Calitatea cicatricei – tine de multe elemente (teren, tehnica chirurgicala, materiale de sutura, eventuale complicatii post operatorii) si e greu de evaluat, dar un semn de intrebare se ridica daca medicul tau a intampinat dificultati in refacerea peretelui uterin sau evolutia ulterioara a fosa grevata de evenimente precum febra, supuratii, sangerari.

Inducerea travaliului cu prostaglandine (2%) sau oxiton(1%) (conform French College of Gynecologists and Obstetricians) si augmentarea contractiilor cu oxiton

5. Cand scad sansele de VBAC?
– VBAC declansata cu oxitocina sau prostaglandina
– Contractii ce dureaza de peste 12 ore cu progresia lenta a dilatatiei (mai putin de 1cm pe ora)
– Gravide peste 40 ani
– Copii apreciati ecografic la peste 4 kg
– IMC(Indice de Masa Corporala) peste 30
– Alte patologii materne

6. Cand cresc sansele de VBAC?
– Travaliul se declanseaza spontan
– Exista in antecedente, pe langa nasterea cezariana, cel putin o nastere naturala. Sansele de VBAC cresc cu fiecare nastere vaginala.

7. Pot naste natural dupa 2 cezariene?
Riscurile de ruptura uterina sunt de aproximativ 2 ori mai mari, ajungand pana la 1.5% in anumite studii. Nu exista consens asupra acestei situatii, dar se opteaza in general pentru a oferi sansa nasterii naturale.

8. Pot naste natural daca am gemeni? Sau daca am peste 40 de saptamani?
In ambele situatii sansele scad, dar TOLAC reprezinta o optiune de luat in calcul.

9. Pot beneficia de anestezie epidurala in travaliu?
Raspunsul este da, desi in literatura clasica era contraindicat. Anestezia nu mascheaza semnele unei posibile rupturi uterine si nici nu scade sansele unei reusite.

10. Pot sa nasc la domiciliu avand uter cicatricial?
Se poate, dar recomandarea ferma este ca nasterea sa se petreaca la spital.

11. Pot naste natural daca sarcina e prematura?
Da, chiar cu un risc mai mic de ruptura uterina.

12. Care sunt semnele ce pot indica o ruptura uterina?
Nu exista semne ce pot indica in proportie de 100% ruptura uterina, dar oricare dintre cele ce urmeaza ar trebui sa ridice suspiciuni:
– CTG (cardiotocografie) anormala
– Durere abdominala intensa ce persista intre contractii
– Durere toracica, durere in umar, la nivelul cicatricei sau dispnee
– Sangerare vaginala sau hematurie (urina cu sange)
– Disparitia contractiilor uterine eficiente
– Tahicardie materna, hipotensiune, soc

13. Pot sa nasc oriunde daca am sustinerea medicului?
Inainte de a lua aceasta decizie e bine sa te informezi daca spitalul in care vei naste agreeaza TOLAC si este pregatit pentru aceasta experienta: exista o echipa medicala competenta alcatuita din obstetrician, ginecolog si anestezist gata sa intervina in 15-30 min de la semnalul de alarma.

Sunt convins ca tot ce am scris poate fi citit in doua moduri. Nu putine sunt cazurile in care, in cadrul aceluias cuplu, parerile sunt impartite. Experienta nasterii naturale dupa cezariana sta sub o umbrela de preconceptii si temeri. Dupa cum ati vazut, multe dintre ele sunt nefondate sau reprezinta exagerari pornite de la evenimente izolate. Eu imi doresc sa retineti un singur lucru. Modul in care se desfasoara nasterea este exclusiv alegerea informata a mamei, sub indrumarea si la recomandarea medicului. Exceptand situatiile in care operatia de cezariana se impune obiectiv, nasterea naturala are toate sansele de reusita.

Mai multe informatii puteti gasi si la:
http://www.vbac.com
http://www.nct.org.uk/birth/vaginal-birth-after-caesarean-vbac#can%20I%20choose%20a%20home%20birth
http://www.nice.org.uk/guidance/cg132
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg4511022011.pdf
http://midwifethinking.com/2011/02/23/vbac-making-a-mountain-out-of-a-molehill/

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *